AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Acabo de llegar de Sevilla , donde se nos ha reunido a Psiquiatras de todo el país para debatir a fondo el empleo de un fármaco, muy novedoso; cuya administración a pacientes afectos de DEPRESION REFRACTARIA , produce resultados espectaculares.

PRIMERO , HAY QUE TENER PRESENTE QUE NO ESTÁ INDICADO PARA TODOS LOS TIPOS DE DEPRESIÓN. 

SOLAMENTE  LA  DEPRESION REFRACTARIA.

LA MOLÉCULA ES LA  ESKETAMINA.

La DEPRESIÓN REFRACTARIA tiene características propias:

Son pacientes con antecedente familiares de trastornos depresivos.

Frecuentemente ,estos pacientes ,han tenido una mala vinculación en su infancia con uno o ambos progenitores.

Es frecuente que en esas etapas precoces hayan sufrido malos tratos, abuso sexual y/o negligencia.

Estos pacientes inician los primeros episodios depresivos en la segunda década de la vida ,incluso antes , no habiendo una plena recuperación. 

Es frecuente que el paciente ,además de su depresión,  cumpla criterios diagnósticos de otros trastornos como : Trastorno por Deficit de Atención  ,  Adición a alcohol y / o otras sustancias , Trastorno de Personalidad Pasivo-Dependiente .

Y , son pacientes EN LOS QUE SE HAN EFECTUADO DIVERSOS TRATAMIENTOS CON DIFERENTES ANTIDEPRESIVOS JUNTO A PSICOTERAPIA ; NO HABIENDOSE CONSEGUIDO UNA RESOLUCION COMPLETA DE SUS SINTOMAS.

Son pacientes que han pasado largos espacios de tiempo en baja laboral y muchos han acabado con una Incapacidad total para su trabajo habitual.

Este tipo de pacientes , puede representar , UN 30 % DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS.

Bien,  la Esketamina , tiene un mecanismo de actuación diferente al del resto de antidepresivos conocidos.

SU ACTUACIÓN ES A TRAVÉS DE LA NEUROGENESIS  Y  A  DIFERENCIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS CLÁSICOS PRODUCE MEJORÍAS MAS RÁPIDAS  Y  DURADERAS.

Su administración se debe llevar a cabo en un ambiente clinico-hospitalario , bajo supervisión de los profesionales.

Ello es así, no porque sea peligroso ,sino para poder evaluar mejor si aparece algún efecto secundario.

No crea adicción, ni dependencia.

Para acabar ,esta primicia , esperar que se pueda FACILITAR LA MEDICACION AL GRUPO DE POBLACIÓN CITADA , CON LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE.

Vuelvo a recordar que es un fármaco de dispensación hospitalaria ; por tanto no será de acceso directo a farmacias.

Bueno , acabo diciendo que los profesionales reunidos hace tres días salimos de la Reunión , con un más que notable grado de ESPERANZA Y SATISFACCIÓN. 

LA PSIQUIATRIA CULTURAL

En nuestro mundo actual, son sobresalientes las diferencias existentes entre países

desarrollados y aquellos que no lo son.

Y un servidor opina que existen intereses en que esto se perpetúe.

No puede extrañarnos, el progresivo y creciente incremento de las migraciones desde las zonas carentes de expectativas, hacia otras en que es posible llevar a cabo una vida digna.

Sobre cómo interpretamos esto último..." vida digna" ... , se podría escribir un tratado

enciclopédico.

Me voy a centrar en nuestro país y por lo que hace a algunos aspectos relevantes de la Psiquiatría, en el contexto citado.

LA PSIQUIATRIA CULTURAL, ES UNA DISCIPLINA DE LA PSIQUIATRIA QUE TIENE COMO OBJETIVO IDENTIFICAR Y EXPLICAR LOS VÍNCULOS QUE EXISTEN ENTRE LOS TRASTORNOS MENTALES Y LAS DIFERENTES CARACTERÍSTICAS PSICOSOCIALES DE LOS PUEBLOS Y LAS CULTURAS.

Su interés para la práctica clínica está justificado desde el momento en que se tiene en cuenta el papel esencial de la cultura en el manejo del paciente, especialmente " cuando el contexto cultural del paciente y el clínico son muy diferentes “.

El tipo de relación que se establece con el médico, la comunicación con el mismo, las

explicaciones que se le dan a la enfermedad mental o el cumplimiento de la medicación, son algunos de los aspectos directamente relacionados con la cultura del individuo.

Si se acepta que los trastornos mentales son multifactoriales por naturaleza, la cultura ha de ser una de las variables tenidas en cuenta para un diagnóstico comprehensivo.

Y es que la cultura no sólo contribuye a las causas y desarrollo de los trastornos sino a su tratamiento y resultados.

¿Cómo utilizan los inmigrantes la Red Asistencial?

Las vías de entrada más frecuentes a los Servicios de Salud Mental de la población

recientemente inmigrada son los Servicios de Urgencias y a través de los Servicios

Sociales.

La derivación desde Asistencia Primaria, utilizada por la población general, suele ser

menos utilizada.

Hay una serie de características, que se han observado, en el seguimiento clínico del

paciente inmigrante:

- Dificultad para mantener una continuidad de cuidados; tienden a solicitar actuaciones

puntuales.

- Son frecuentes las incomparecencias a la visita y/o las interrupciones del tratamiento.

- Baja adherencia al tratamiento en general.

- Alta frecuentación de los servicios de urgencias, aduciendo en muchas ocasiones

quejas somáticas difusas.

- Frecuente problemática social asociada.

- Dificultades de comunicación, tanto idiomáticas como culturales.

- Falta, en ocasiones, de familiares y/o grupo de soporte para recabar información y

colaboración en el tratamiento.

- En no pocos casos, la red sanitaria se convierte en el único vínculo del paciente

creándose fuertes dependencias y demandas no adecuadas.

- Durante la entrevista clínica, se suele detectar un recelo y suspicacia por parte del

paciente, que interfieren en el aporte de información.

Esto crea inseguridad en el entrevistador dificultándose así, la construcción de una

adecuada alianza terapéutica y pueden conllevar a errores diagnósticos.

POR TANTO, ¿QUE ESTRATEGIAS PODEMOS EMPLEAR EN LA ENTREVISTA CON LA POBLACIÓN INMIGRANTE?

- Necesidad de dedicar más tiempo y atención.

- Atender la comunicación verbal y no verbal.

- Recurrir a la participación de un intérprete o mediador cultural, cuando es evidente la dificultad para la comunicación.

- Explicar el concepto de trastorno mental en nuestro medio, " muy importante “, así

como la red asistencial de la que se dispone.

- Evitar utilizar a los hijos menores de los pacientes como intérpretes.

- Valorar realizar la entrevista con familiares " teniendo en cuenta el valor del género en las diferentes culturas" y en este último plano facilitar el acceso a los programas
psicoeducativos del país de acogida.

Pues bien, quizás ahora convengan:

ALGUNAS RECOMENDACIONES QUE LOS PROFESIONALES DEBEMOS TENER PRESENTES PARA EFECTUAR UN DIAGNOSTICO CORRECTO

- Migración no es sinónimo de psicopatología.

- La cultura influye en la presentación de los síntomas.

- Debe diferenciarse entre lo que es culturalmente adaptativo y lo que no.

- Los trastornos psiquiátricos más frecuentes entre la población inmigrante son los

trastornos del estado del ánimo, los trastornos por ansiedad y los cuadros psicóticos,

generalmente breves.

- Recuerdo que los trastornos depresivos en estas poblaciones aparecen muy coloreados por sintomatología somática.

Para acabar; y soy consciente que restan pendientes temas “ciertamente de interés

respecto al inmigrante" ; voy a dar :

PROPUESTAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN SANITARIA A LOS INMIGRANTES

- Mejorar la coordinación entre psiquiatría, atención primaria y servicios sociales.

-Trabajar la promoción de la Salud de forma conjunta con las comunidades de inmigrantes

-Desarrollo de servicios culturalmente competentes; y dotarlos de los recursos necesarios.

-Inclusión de la formación cultural en los programas de estudios de los perfiles profesionales relacionados con la Salud Mental; y ya les adelanto que nuevas y más generosas normativas prontamente se pondrán en vigor en el seno de la Unión Europea.

-Desarrollo de proyectos de investigación enlazando con lo anterior, " culturalmente

sensibles”, adaptados a la realidad demográfica de cada área.

Es mi deseo. El de todos creo, que no todo se quede tan sólo " en buenas palabras ",

porque el tiempo apremia.

LOS DESENCUENTROS EN PSIQUIATRIA

 

Comentaremos dos de ellos, aunque, sin duda, la Psiquiatría está plagada de ellos; y en tales circunstancias no ha existido "un buen humor", digámoslo suavemente.

Primero comentaremos uno de ellos, estrechamente unido a lo que hoy en día conocemos como Trastorno Bipolar.

- De hecho, ya fue Hipócrates en el siglo IV a.C; quien observó la profunda tristeza de algunos enfermos y de la agitación que ocasionalmente padecían otras personas.

Areteo de Capadocia, en Alejandría, recoge en el siglo I d.C observaciones parecidas.

Más cercanamente, en el tiempo, siglo XVIII, el médico de Fernando VI; el Dr. Andres Piquer Arrufat describe los desvaríos del monarca español, que podrían ser muy similares a un Trastorno Bipolar.

Pero, bien: el dilema surge en Francia durante el siglo XIX.

Hay que tener presente que en ese siglo, en Francia, surgen auténticas figuras muy significativas, por lo que hace a la descripción psicopatológica de las enfermedades mentales.

Fue el 24 de julio de 1850, en París; cuando el Dr. Jean Pierre Falret, que era Jefe de uno de los Servicios de Psiquiatría del Hospital de la Salpétrière, en una de sus lecciones clínicas que pronunciaba; manifiesta un contenido en 12 líneas, de" una forma especial de locura que se caracteriza por ser circular" ," caracterizada por la alternancia de un período de excitación con un período, habitualmente más largo, de abatimiento" ; y la denominó" locura circular"

Así aparece en su libro, junto a otras enfermedades, en enero de 1854, a mediados de dicho mes.

Atención!!. El 31 de enero del mismo año, 1854, otro excelente psicopatólogo; también de Salpétrière, el Dr. Jules Baillarger pronuncia delante de la Academia Imperial De Medicina, una conferencia titulada:" Nota sobre un género de locura cuyos accesos están caracterizados por dos periodos regulares, uno de depresión y otro de excitación" y la designa con el término de" locura de doble forma"

En la sesión siguiente de la Academia, el 7 de Febrero; Falret registra su libro en la oficina permanente de la Academia; y afirma que" su descripción es anterior a la de Baillarger" ; y el 14 de febrero la expone públicamente.

En dicha exposición Baillarger estaba presente y acusó, de manera muy evidente, que Falret lo había plagiado.

La polémica estaba servida.

Baillarger, que fue creador y redactor en jefe de la gran revista francesa de Psiquiatría; la primera y más antigua de Europa:" Anual médico- Psicológicos" , consiguió que durante mucho tiempo su descripción eclipsara la de Falret.

Pero la Historia no olvida; y en 1983, un gran estudio de Sedler publicado en" American Journal of Psychiatry"," destaca la enorme calidad descriptiva de Falret en base a la evolución de la enfermedad y el rol esencial de la herencia en la causalidad de la misma".

De hecho, la gran mayoría de psiquiatras franceses, se adhirieron al término de enfermedad circular de Falret, en las postrimerías del siglo XIX.

Durante las tres primeras décadas del siglo XX; Alemania, con insignes representantes de la Psiquiatría se erige como sucesora de la escuela francesa en el conocimiento científico.

La figura de Emil Kraepelin es asombrosa; pues sus descripciones se basan en muestras muy amplias y sus estudios evolutivos abarcan muchos años; y" la locura circular" pasa a denominarse en las Clasificaciones inspiradas en Kraepelin, como:"Psicosis Maníaco - Depresiva"

El edificio de Kraepelin, alcanza nuestros días actuales.

No fue hasta 1968; cuando los psiquiatras Angst y Perris, trás estudios muy meticulosos; y en mutua colaboración, deciden unificar conceptos y se adopta el nombre, de:

" TRASTORNO BIPOLAR"

Tal y como lo conocemos hoy en día.

(PD: sería injusto por mi parte dejar en el olvido otros insignes nombres de la psiquiatría que han estudiado a fondo esta enfermedad; y que no he citado en aras a la brevedad del artículo, por lo cual ya expreso desde aquí mis disculpas)

Por cierto, el segundo desencuentro... en un próximo artículo.

FARMACOECONOMIA DE LA DEPRESION

Es una auténtica realidad que la Salud Mental está en el punto de mira de la población.

Ahora, más que en décadas anteriores.

Quizás la pandemia tenga que ver en ello, pero no es ni de lejos el único factor.

Cada vez se hace más evidente que disponer de una buena Salud Mental, va a depender de diversos factores.Entre ellos, la gestión de los recursos que las diferentes Administraciones disponen y aplican, con mayor o menor éxito.

Por eso quiero dar información sobre algunos conceptos incluidos en ese menester.

Uno de ellos, se conoce como Farmacoeconomía.

En los últimos 30 años de "creciente incremento de los costos" en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas,  junto a más vigorosas políticas de contención de gastos en el campo de la salud mental, son una realidad y han generado restricciones en la prescripción, dispensación y uso de los recursos sanitarios, especialmente los farmacológicos y de hospitalización.

Esto último, crea confusión y tensa la Sociedad del Bienestar en la que vivimos.

Pero hay que ser realistas, porque nunca llueve a gusto de todos.

Los trastornos mentales so un" problema" muy considerable en la Salud Pública debido a su elevada frecuencia, cronicidad, disminución de la calidad de vida, elevada discapacidad y muertes prematuras, así como a abordajes terapéuticos "menudo inapropiados o insuficientes"

"Un 10 %, atención, de los gastos sanitarios de los países industrializados se abocan a los trastornos mentales de la población"

Esto, sin duda, da una dimensión de la magnitud del tema y de la responsabilidad de las decisiones políticas a llevar a cabo, que no siempre convergen en los mismos objetivos.

Y en este aspecto, se deben priorizar aquellos esfuerzos destinados a" mejorar la prevención y el tratamiento"

Pero, en el mejor de los casos," hay que tomar conciencia" que los recursos disponibles para satisfacer las demandas de la sociedad" son siempre limitados" de aquí que sepamos hacerlos servir de manera coherente.

La Farmacoeconomía, se encuentra dentro de esta dinámica.

Al hablar de farmacoeconomía nos referimos a la descripción y el análisis de los costos del tratamiento farmacológico que afectan a los presupuestos nacionales, locales, a la industria farmacéutica, a los dispositivos asistenciales y hasta el propio paciente y su familia.

Pues bien, tal como se indica en el título del artículo, nos centraremos en la Depresión.

Y, por qué la Depresión; pues porque es una de las causas principales de discapacidad y costes por enfermedad para el sistema sanitario y la sociedad debido a:

- su elevado número de casos- su constante y progresivo incremento en países industrializados

- su elevado consumo de recursos sanitarios

- la pérdida asociada a la productividad y empleo

 Y...

-" el impacto sobre la discapacidad es proporcionalmente mayor, que el derivado de otras enfermedades médicas crónicas"

En España, con datos prepandémicos, el coste estimado de los trastornos depresivos fue en el 2017 de 6.145 millones de euros.

De estos, los costos directos, que son los pagos efectuados para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, ascendieron a 1.100 millones de euros.

Atención!! : la pérdida de productividad derivada de la incapacidad laboral, permanente o temporal, ascendieron a 4.770 millones de euros.

Y cerca de 310 millones de euros se asociaron a los costes de la mortalidad prematura (por suicidio y otras causas) atribuidos a la depresión.

Pues bien, conviene saber, además, que un factor que complica aún más las cosas es el debido a aquellas depresiones resistentes al tratamiento.Este tipo de depresión, suele compartir denominadores comunes:

- una diátesis genética (frecuentes antecedentes familiares de depresión)

- frecuentes hallazgos de alteraciones estructurales en ciertas zonas cerebrales ( a través de Neuroimagen)

- alteración de la neurotransmisión (Serotonina, Glutamato, y Dopamina ..entre otros)

- frecuente coexistencia de trastornos de la personalidad.

- así como de otras enfermedades médicas (de tipo vascular, metabólicas y autoinmunes)

"Y por supuesto, añadir a ello, que una depresión sin diagnóstico o mal tratada es de enorme importancia para la cronificación de la enfermedad"

Debe tenerse presente lo siguiente:

"El coste medio total de los pacientes con depresión resistente al tratamiento en España" es un 58 % más elevado, que el de aquellas depresiones que no presentan resistencia"

"Los pacientes con depresión resistente al tratamiento acuden muchas más veces al médico y pasan más tiempo en el hospital, que los que responden"

Bien; para acabar, algunas conclusiones:

- La Depresión no es solo un problema sanitario, hay que entenderla y enmarcarla en un contexto más amplio vinculado al bienestar social.

- La prevención y su tratamiento son los principales pilares en los que las Administraciones Públicas deben abocar recursos; los actuales son insuficientes.

- La resistencia al tratamiento, que puede alcanzar hasta el 40 % del total de las depresiones; implica mayor despliegue de recursos destinados a la Investigación, de caras a la obtención de nuevas herramientas terapéuticas.

En ello estamos...

APUNTES SOBRE EL SUEÑO

atrapasueños

 

Prácticamente una tercera parte de nuestra vida  la pasamos durmiendo.

Aunque por diferentes razones , esto no es siempre así.

Es como nuestro gran desconocido ; está ahí, pero no se deja ver.

O eso es lo que a simple vista puede parecer

Confieso estar muy de acuerdo con el Profesor Hobson de la Universidad de Harvard, cuando en 1989 dijo:

"Más se ha aprendido acerca del Sueño en los últimos 60 años, que durante los 6000 años anteriores"

De hecho, el Sueño, siempre ha fascinado a la Humanidad.

Tanto Aristóteles como Hipócrates (siglo IV a.C.) hicieron pronunciamientos.

Aunque no es hasta el siglo XVII, cuando al amparo de" teorías científicas" se promueve su conocimiento con los trabajos de Thomas Willis ; quien aportó datos sobre el sonambulismo, el insomnio y los efectos de la cafeína.

Pero bien, es en 1880 cuando un auténtico interés por los trastornos del sueño, se manifiesta con la publicación de Jean-Baptiste -Edouard Gélineau de 14 casos de hipersomnia y acuñó el término de Narcolepsia.

Para ser honestos, tres años antes, el gran psicopatólogo alemán Westphal, ya había observado casos de esta naturaleza.

La Historia nunca olvida.

Y en 1902 Loewenfeld completa el estudio de la Narcolepsia, añadiendo a la hipersomnia, las crisis de Cataplejía.

- Hago un inciso y describo someramente la Narcolepsia, que se caracteriza por "episodios súbitos e imprevisibles de sueño" que" ocurren durante el día".

Resalto la importancia de esta enfermedad, pues se ocasionan dichos episodios en cualquier momento o circunstancia..., como estar conduciendo o trabajando en el andamio de un edificio.

" Las consecuencias pueden ser fatales"

La Cataplejía hace referencia a que los narcolépticos, con cierta frecuencia, al experimentar una emoción intensa, como las carcajadas tras un chiste (por citar un ejemplo), " sufren bruscamente una pérdida total del tono muscular y caen al suelo " "no hay pérdida de conciencia" y" no pueden mover ni un solo músculo ", durando este episodio pocos minutos.

No profundizo ; solo decir que actualmente se trata con eficacia, pero lo importante es" un diagnóstico precoz"

Pero retomemos el hilo...

En 1903, Santiago Ramón y Cajal, al observar cambios morfológicos en los cerebros de los reptiles durante la hibernación ; renueva el interés sobre las teorías neuronales del Sueño ; y la idea que había centros en el cerebro que controlaban el sueño, cautivó la imaginación de los neurocientíficos, abocándose amplios recursos económicos en la investigación neurofisiológica y neonatológica.

En 1924, el Dr. Hans Berger neurólogo y psiquiatra" EFECTÚA CON ÉXITO EL PRIMER ELECTROENCEFALOGRAMA "... , pero no lo publica hasta 5 años más tarde, en 1929.

Hans Berger fue el primero en demostrar que la actividad eléctrica cerebral era diferente en el sueño respecto a la vigilia.

En 1937, Loomis documenta la existencia durante el sueño de unas ondas lentas en el período NREM.

(En un próximo artículo las explicaremos en profundidad por lo que a trastornos mentales se refiere)

Fueron, los doctores Kleitman y Dement, los que en 1957 confirman en amplios estudios la alternancia de fases REM - NREM como" PATRÓN TÍPICO DE LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO "

No quiero dejar de mencionar que en 1947, los científicos Moruzzi y Magoun describen la actividad de las fibras nerviosas del Sistema Reticular Ascendente ; su íntima relación con la actividad electroencefalográfica durante las transiciones entre el sueño y la vigilia.

Así la cosa, y para ir finalizando este fascinante recorrido histórico; comentar que el primer tratamiento específico para un trastorno del sueño, tuvo lugar en 1959, cuando se utilizó con éxito el Metilfenidato para tratar la Narcolepsia.

Que en 1965 los doctores Gastaut en Marsella y Lugaresi en Bolonia describen las Apneas Obstructivas del Sueño junto a diversos tratamientos quirúrgicos.

Sullivan, en 1981, explica con claridad la eficacia de la presión continua positiva de oxígeno, CPAP para el tratamiento, actual, del Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño.

Y el progreso continúa avanzando ...

Pido disculpas, si en este recorrido no he citado algún personaje o acontecimiento relevante; quizás he querido resumir en un corto espacio los enormes esfuerzos que dieron lugar a hallazgos científicos de máxima utilidad para el diagnóstico y tratamiento de diversos trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Repito que los abordaremos en otro artículo.

Y acabo mostrando mi mayor reconocimiento al
Dr. Eduard Estivill, amigo y compañero, por su inmensa labor desde hace más de 40 años, consagrada al estudio de los Trastornos del Sueño, llevados a cabo en su Clínica del Sueño en Barcelona.

EL LITIO

El Litio es el fármaco más sencillo, desde el punto de vista químico, de los utilizados en Psiquiatría.

En pequeñas cantidades se encuentra en las aguas de los ríos y manantiales; también en el mar y en los restos de muchas plantas.

"El Litio es de gran utilidad en Psiquiatría"

En 1870, el Dr. W Hammond, que era cirujano militar y neurólogo estadounidense, fue quien publicó por primera vez que" el uso del Bromuro de Litio era eficaz en pacientes agitados"

Dicha publicación fue refrendada por la OMS.

No obstante, a quien se le considera auténtico descubridor del Litio para un uso específico y detallado de una enfermedad mental; fue el psiquiatra australiano J F Cade.

"ESTE PSIQUIATRA DEMOSTRÓ QUE EL CARBONATO DE LITIO ERA MUY EFICAZ EN EL TRATAMIENTO Y LA PROFILAXIS DE RECAÍDAS DEL TRASTORNO BIPOLAR"

Fue en el año 1949.

Casi 80 años después de la observación de Hammond.

El descubrimiento de Cade se publicó en The Medical Journal of Australia.

No obstante, hubo escepticismo entre los propios psiquiatras, que algo tan elemental como el Litio, fuese tan beneficioso en el tratamiento de un trastorno mental tan devastador como es el Trastorno Bipolar.

Y a ello se añadió el escaso o nulo interés de las Multinacionales Farmacéuticas; que vieron muy pocos beneficios, hay que decirlo, para la comercialización del mismo.

Es en 1970; y no antes, cuando el psiquiatra danés M. Schou, con amplias muestras de pacientes muy homogéneos, reafirma la eficacia terapéutica del Carbonato de Litio.

Y desde Estados Unidos, a petición expresa al Senado Norteamericano por parte de un notorio grupo de psiquiatras; se acude para que al menos una empresa farmacéutica tenga el deber humanitario de su comercialización.

Hecho que se consigue.

Así, el Litio, se convierte en fármaco" de elección" para el tratamiento y profilaxis del Trastorno Bipolar.

"EL CARBONATO DE LITIO ES UNA MEDICACIÓN DELICADA EN SU USO; Y SIEMPRE DEBE SER PRESCRITA POR UN PSIQUIATRA Y CONTROLADA ESTRECHAMENTE, MEDIANTE DETERMINACIONES PLASMÁTICAS PERIÓDICAS"

En España, la introducción del Litio como tratamiento específico del Trastorno Bipolar, la llevó a cabo el Dr. Ramón Noguera i Hosta; nacido en Girona y que llevó a término la Especialidad de Psiquiatría en Inglaterra; acumulando una gran experiencia en el uso del Litio.

Tras su retorno a Girona, se convirtió en referente nacional del uso de las sales de Litio.

Yo tuve el enorme placer de haber gozado de su amistad y su sabiduría, habiendo acudido juntos a múltiples congresos...

"Estimat Ramón aquest article está dedicat a la teva memoria"

DESVIRTUAR LA RELACIÓN CON EL MÉDICO. EL PACIENTE MANIPULADOR

EL PACIENTE MANIPULADOR

Les voy a contar un secreto (sic):

" Yo soy de aquellos que piensan que el paciente nos engaña...con cierta frecuencia"

Y si es así," por qué" y "como actuar".

Lo que sigue es válido para todos los médicos y sus (suyos?) pacientes.

Voy a emplear el término Manipulación en un contexto médico.

El término puede aplicarse en otras derivadas o contextos diferentes, que aquí no tocaremos.

La manipulación es un término generalmente usado peyorativamente; aunque algunos Etólogos observan el comportamiento manipulativo como" egoísta pero adaptativo"

En el contexto de la Psiquiatría y otras Especialidades Médicas; los comportamientos manipulativos" son mal-adaptativos" y se manifiestan de diversos modos:

- Se efectúan peticiones de forma inapropiada o poco razonable.

- El paciente manipulador solicita más tiempo del asignado a otros pacientes.

- Solo acepta un tipo" particular" de actuación; la que se ajusta a "sus" esquemas ya preconcebidos; y nos podemos referir a una medicación concreta o, quizás, una hospitalización y otros recursos como son las analíticas o las pruebas radiológicas.

- Si sus peticiones no se ven satisfechas" aparecen" síntomas que no se habían mencionado previamente.

- Ofrece una resistencia pasiva a dar por concluida una visita médica.

- Su insatisfacción puede derivar en falsas acusaciones sobre el personal sanitario que le atiende y suele denunciarlos.

El paciente manipulador no es un simulador; lo explico:

El sujeto simulador, casi siempre, tiene por objetivo un beneficio económico.

No busca para nada interactuar.

El paciente manipulador, tiene objetivos diversos;" la interacción es importante para él" ; y demostrar así que sus criterios son los más válidos.

- El simulador es oportunista.

- El manipulador es un narcisista ..frustrado.

Los/as manipuladores/as se detectan por igual tanto en hombres como en mujeres.

Si investigas, cuando es posible, en sus antecedentes personales, es probable encontrar familiares de primer grado (un progenitor) que han" exhibido" dichos comportamientos durante la infancia del paciente.

No se dispone en la actualidad de datos genéticos específicos al respecto.

Los comportamientos de manipulación ya se inician sobre la segunda década de la vida y en diferentes contextos: familiar, laboral y social.

Suelen ser personas de inteligencia normal- alta.

Suelen tener estudios medios- superiores.

Más frecuentemente casados, si bien son matrimonios poco avenidos y el cónyuge no manipulador es sabedor de las" habilidades" de su pareja; las cuales consiente y nunca comenta a amistades; y menos a extraños.

El manipulador pretende demostrar que está por encima de criterios establecidos, necesita fracturar esquemas; entre ellos el sanitario.

Y cuando no lo consigue con un determinado profesional, busca otro.

"En las historias clínicas queda reflejado"

Esto genera malestar en los profesionales y altera la relación médico- paciente.

Tanto es así que si se produce una urgencia médica, el profesional "debe actuar siempre evitando esta transferencia emocional negativa"; pues de no hacerlo puede afectar un diagnóstico correcto, pudiendo ponerse en riesgo la vida del paciente.

El manipulador no cumple un patrón" específico" de los actuales trastornos de la personalidad al uso en las Clasificaciones Internacionales.

En mi humilde opinión, estos individuos se comportarían siguiendo un estilo de narcisismo..frustrado.

El narcisismo exitoso, el auténtico, sí ha sido descrito, aunque debatido, como un diagnóstico estable de Trastorno de Personalidad.

Por cierto, estos últimos, suelen ocupar puestos de trabajo de alta responsabilidad que han conseguido apartando a cualquier posible oponente.

"Qué hacer bajo el prisma sanitario con un paciente manipulador"

En primer lugar, el médico debe tener un diagnóstico claro de cualquier dolencia en todo paciente.
Esto, no siempre es fácil.

- VALORAR ESTRECHAMENTE ENFERMEDADES FÍSICAS.
- VALORAR ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS CONCOMITANTES.

El paciente manipulador, insisto, puede tener enfermedades muy graves y la etiqueta de manipulador nos puede crear problemas en un diagnóstico.

Posteriormente, hay que poner límites.

Para ello se facilitará información real al paciente y de forma comprensible, haciéndole entender que la manipulación, más pronto que tarde, traerá consecuencias negativas.

El pronóstico es, con todo, poco favorable.
No suelen modificar el comportamiento.
No tiene un tratamiento farmacológico, ni una terapia específica; aunque la Cognitivo - Con
ductual pueda ser la más recomendable.

En cualquier caso, todo ser humano "MERECE LA MEJOR ATENCIÓN QUE OBJETIVAMENTE SE LE PUEDE DISPENSAR"

Nursing and psychiatry

The information I transmit to my readers  now is an early Christmas present.

The protagonist is a nurse in the Acute Psychiatry Unit of the Sta. Caterina Hospital. Girona

She's  Anna Parera Llorà

  First of all I would like to thank Dr. Javier Faura for trusting me to write this article that I have the great honor to know as a person, friend and great psychiatrist with whom I could share and learn by his side during the first years of my professional career in the world of psychiatry .

At first he asked me to explain what an acute care unit is where I have been working as a nurse for about eight years. But what I really think is interesting and I would like to pass on is the enormous and at the same time so unknown task of the specialist nurse in psychiatry, which I will share later.

The acute unit is a short-term inpatient unit designed to care for people over the age of eighteen who present a crisis situation in which it has not been possible to achieve improvement or control of symptoms at the level of other resources external and which, due to their severity and risk, require containment and intensive interventions in a hospital setting. This unit cares for people with early psychotic crises, people with a regularization of chronic processes, suicidal risk, intense behavioral disorders with social and/or family pressure (violent behavior, isolation,...) and people with pathology intensive organic with psychiatric symptoms. With the aim of being able to return the patient to his family, social and work habits in conditions of clinical remission that facilitate his connection to treatment in his mental health center of reference.

The acute unit is made up of a multidisciplinary team where there is a head of service, clinical head, psychiatrists, internist, psychologist, social worker, occupational therapist, head of nursing, nurses, nursing assistants, administrative and cleaners .

But as I told you earlier, what I would like to focus on is to make known the role of the nurse within the acute unit and the therapeutic relationship that we give meaning to our profession.

We spend our entire academic training hearing about the importance of the therapeutic bond, but I can tell you that until I worked in the mental health field, I couldn't understand what it really means.

Nursing is someone who cares for the patient twenty-four hours a day, and this link, especially in mental health, is necessary when starting a relationship of help and which will last over time.

This bond arises by talking to patients individually and offering care with the aim of building a therapeutic relationship of trust, encouraging them to discuss their problems and listening to their opinions to allow the patient to recognize the things or situations that negatively affect their mental health, to learn ways to deal with situations. Using maximum sensitivity, tact, patience, tolerance and above all a treatment free of prejudice.

During these conversations we are making a careful assessment of the patient's psychopathology. And only when this bond is established can we reassure and calm the person. Find out why the person may feel anxious or aggressive and be able to act and make decisions to reduce risks. At the same time we work on awareness of the disorder, the need for treatment and its adherence. We also evaluate side effects of the treatment and try to involve the family or carers so that they maintain the treatment and facilitate their autonomy. Aside from nursing tasks such as medication administration, techniques, research and teaching.

I would like to finally leave behind the unfortunate stigma that has accompanied us and continues to accompany us to the nurse specialist in psychiatry. Anchored in the insane asylum that functioned only by containment, custody and directionality with the inmates, and saw the sick as a threat or a danger. Therefore, today's nurse has nothing to do with the image that cinema or literature has projected on our profession. Therefore, when setting foot inside the treble unit, no one will feel like Clarise returning to the stone corridor to the last cell to meet Hannibal Lecter.

ENFERMERÍA Y PSIQUIATRIA

La información que ahora se transmite es un regalo anticipado de la Navidad.

Su protagonista es enfermera de la Unidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital de Sta.Caterina. Gerona.

Es Anna Parera Llorà

Ante todo me gustaría dar las gracias el dr. Javier Faura para confiar en mí para escribir este artículo del que tengo el gran honor de conocer como persona, amigo y gran psiquiatra del que pude compartir y aprender a su lado en los primeros años de mi carrera profesional en el mundo de la psiquiatría .

En un primer momento me pidió que contara lo que es una unidad de agudos en la que llevo unos ocho años trabajando como enfermera. Pero lo que realmente creo interesante y me gustaría transmitir es la enorme labor y al mismo tiempo tan desconocida de la enfermera especialista en psiquiatría y que más adelante compartiré.

La unidad de agudos es una unidad de hospitalización de corta duración destinada a atender a personas mayores de dieciocho años que presentan una situación de crisis en la que no se ha podido conseguir una mejora o control de los síntomas a nivel de otros recursos externos y que por su gravedad y riesgo requieren una contención e intervenciones intensivas en régimen hospitalario. En esta unidad se atiende a personas que presentan crisis psicóticas precoces, personas que presentan una regularización de procesos crónicos, riesgo suicida, trastornos conductuales intensos con presión social y/o familiar (conducta violenta, aislamiento,...) y personas con patología orgánica intensiva con síntomas psiquiátricos. Con el objetivo de poder devolver al paciente a su hábito familiar, social y laboral en unas condiciones de remisión clínica que faciliten su vinculación con el tratamiento en su Centro de Salud Mental de referencia.

La unidad de agudos está formada por un equipo multidisciplinar donde hay un jefe de servicio, jefe clínico, psiquiatras, médico internista, psicólogo, trabajador social, terapeuta ocupacional, jefe de enfermería, enfermeros, auxiliares de enfermería, administrativa y limpiadoras .

Pero como os había dicho anteriormente en lo que me gustaría centrarme es dar a conocer el rol de la enfermera dentro de la unidad de agudos y de la relación terapéutica de la que damos significado a nuestra profesión.

Nos pasamos toda la formación académica escuchando la importancia del vínculo terapéutico, pero podría decirle que hasta que no trabajé en el ámbito de la salud mental, no pude comprender lo que realmente significa.

Enfermería es quien está al cuidado del enfermo las veinticuatro horas del día, y este vínculo sobre todo en salud mental es necesario a la hora de iniciar una relación de ayuda y la que perdurará en el tiempo.

Este vínculo surge hablando con los pacientes de forma individual y ofreciendo una atención con el objetivo de construir una relación terapéutica de confianza, animándoles a discutir sus problemas y escuchar sus opiniones para permitir al paciente a reconocer las cosas o situaciones que afectan negativamente a su salud mental, para aprender formas de afrontar situaciones. Utilizando al máximo la sensibilidad, tacto, paciencia, tolerancia y sobre todo un trato libre de prejuicios.

Durante estas conversaciones hacemos una valoración esmerada en el ámbito psicopatológico del paciente. Y sólo cuando este vínculo se establece podemos tranquilizar y calmar a la persona. Averiguar por qué la persona puede sentirse ansiosa o agresiva y poder actuar y tomar decisiones para disminuir riesgos. Al mismo tiempo trabajamos conciencia de trastorno, necesidad de tratamiento y su adherencia. También evaluamos efectos secundarios en el tratamiento e intentamos involucrar a la familia o cuidadores para que mantengan el tratamiento y faciliten su autonomía. Aparte de las tareas propias de enfermería como puede ser la administración de medicación, técnicas, investigación y docencia.

Me gustaría para acabar dejando atrás el desafortunado estigma que nos ha acompañado y nos sigue acompañando a la enfermera especialista en psiquiatría. Anclada en el manicomio que funcionaba sólo por la contención, custodia y direccionismo con los internos, y veía a los enfermos como una amenaza o un peligro. Por tanto, nada tiene que ver la enfermera actual con la imagen que el cine o la literatura han proyectado sobre nuestra profesión. Por tanto, al poner un pie dentro la unidad de agudos nadie se sentirá como Clarise recurrente en el pasillo de piedra hasta la última celda para encontrarse con Hannibal Lecter.

INFERMERIA i PSIQUIATRIA

La informació que ara es transmet és un regal anticipat del Nadal.
La seva protagoniste és  infermera de l' Unitat d'Aguts  de Psiquiatria del Hospital de Sta.Caterina. Girona.

És Anna Parera Llorà

 Primer de tot m’agradaria donar les gràcies el Dr. Javier Faura per confiar en mi per escriure aquest article del qual tinc el gran honor de conèixer com a persona, amic i gran psiquiatre del qual vaig poder compartir i aprendre al seu costat els primers anys de la meva carrera professional en el món de la psiquiatria. 

En un primer moment em va demanar que expliqués el que és una unitat d’aguts en la qual fa uns vuit anys que treballo com a infermera. Però el que realment crec interessant i m’agradaria transmetre és l’enorme tasca i a la vegada tan desconeguda de la infermera especialista en psiquiatria i que més endavant compartiré. 

La unitat d’aguts és una unitat d’hospitalització de curta durada destinada a atendre a persones majors de divuit anys que presenten una situació de crisi en la qual no s’ha pogut aconseguir una millora o control dels símptomes a nivell d’altres recursos externs i que per la seva gravetat i risc requereixen una contenció i intervencions intensives en règim hospitalari. En aquesta unitat s’atén a persones que presenten crisi psicòtiques precoces, persones que presenten una regularització de processos crònics, risc suïcida, trastorns conductuals intensos amb pressió social i/o familiar (conducta violenta, aïllament,...) i persones amb patologia orgànica intensiva amb símptomes psiquiàtrics. Amb l’objectiu de poder retornar al pacient al seu hàbit familiar, social i laboral en unes condicions de remissió clínica que facilitin la seva vinculació al tractament en el seu Centre de Salut Mental de referència. 

La unitat d’aguts està formada per un equip multidisciplinari on hi ha un cap de servei, cap clínic, psiquiatres, metge internista, psicòleg, treballador social, terapeuta ocupacional, cap d’infermeria, infermers, auxiliars d’infermeria, administrativa i netejadores. 

Però com us havia dit anteriorment en el que m’agradaria centrar-me és en donar a conèixer el rol de la infermera dins de la unitat d’aguts i de la relació terapèutica de la qual donem significat a la nostra professió. 

Ens passem tota la formació acadèmica escoltant la importància del vincle terapèutic, però us podria dir que fins que no vaig treballar en l’àmbit de la salut mental, no vaig poder comprendre el que realment significa. 

Infermeria és qui està a la cura del malalt les vint-i-quatre hores del dia, i aquest vincle sobretot en salut mental és necessari a l’hora d’iniciar una relació d’ajuda i la qual perdurarà en el temps. 

Aquest vincle sorgeix parlant amb els pacients de forma individual i oferint una atenció amb l’objectiu de construir una relació terapèutica de confiança, animant-los a discutir els seus problemes i escoltar les seves opinions per permetre al pacient a reconèixer les coses o situacions que afecten negativament a la seva salut mental, per aprendre maneres d’afrontar situacions. Utilitzant el màxim la sensibilitat, tacte, paciència, tolerància i sobretot un tracte lliure de prejudicis. 

Durant aquestes converses estem fent una valoració acurada en l'àmbit psicopatològic del pacient. I només quan aquest vincle s’estableix podem tranquil·litzar i calmar a la persona. Esbrinar per què la persona pot sentir-se ansiosa o agressiva i poder actuar i prendre decisions per disminuir riscs. Alhora treballem consciència de trastorn, necessitat de tractament i la seva adherència. També avaluem efectes secundaris al tractament i intentem involucrar a la família o cuidadors perquè mantinguin el tractament i facilitin la seva autonomia. A part de les tasques pròpies d’infermeria com pot ser l’administració de medicació, tècniques, investigació i docència. 

M’agradaria per acabar deixant així enrere el desafortunat estigma que ens ha acompanyat i ens continua acompanyant a la infermera especialista en psiquiatria. Ancorada en el manicomi que funcionava només per la contenció, custodia i direccionisme amb els interns, i veia els malalts com una amenaça o un perill. Per tant, res té a veure la infermera actual amb la imatge que el cinema o la literatura han projectat sobre la nostra professió. Per tant, en posar un peu a dintre la unitat d’aguts ningú se sentirà com Clarise recurrent al passadís de pedra fins l’última cel·la per trobar-se amb Hannibal Lecter.